REMAPATH

Particularités cliniques et hématologiques de l’anémie par carence en vitamine B12 dans un hôpital de dernier recours au Mali.

Yacouba Lazare DIALLO1, Boubacar Ali TOURE2, Madani LY3, Yacouba CISSOKO4, SOW Djeneba SYLLA1, Nanko DOUMBIA1, MENTA Djenebou TRAORE1, Madani OUOLOGUEM1, Nouhoum OUOLOGUEM1, Massama KONATE1, SIDIBE Assa TRAORE1.

1. Service de médecine Hôpital du Mali, Bamako 2. Centre de Recherche et de Lutte contre la Drépanocytose, Bamako 3. Service d’Oncologie CH-Mère Enfant le Luxembourg, Bamako, 4. Service de Maladies Infectieuses et Tropicales, CHU du Point ‘’G’’, Bamako.

Résumé (Français):

Le diagnostic de l’anémie par carence en vitamine B12 est fait par le dosage sérique de la vitamine. Ce travail décrit les particularités cliniques de la carence en vitamine B12 au Mali.
Sur 79 dossiers, 52 cas d’anémie par carence en vitamine B12 , ont été retenus du 1er octobre 2005 au 30 septembre 2012. Nous avons étudié les paramètres cliniques et biologiques. Un taux de vitamine B12 inférieur à 200 pg/ml, était le principal critère d’inclusion. Le dosage de la vitamine B12 sérique a été fait selon la technique ELISA. L’analyse statistique a été faite sur SPSS 12.0.
Nous avons retenus 52 dossiers. L’âge moyen était de 52,1±14,7 ans (extrêmes : 10 et 81 ans). Le sex-ratio H/F était de 0,9. Soixante pour cent (60%) des patients avaient moins de 60 ans. L’anémie était retrouvée chez 94,2% des patients. L’examen clinique, notait une mélanodermie chez 46,2% des malades, des signes neurologiques (52% des malades). Le volume globulaire moyen était de 96,5 fl (extrêmes : 70 et 143 fl). Le taux moyen de vitamine B12 sérique était de 81,5 pg/ml (extrêmes : 2,1 et 197,3 pg/ml). La fibroscopie réalisée chez 27 malades, retrouvait des lésions de la muqueuse gastrique (17 fois).
Nous concluons, que l’anémie par carence en vitamine B12 présente des caractéristiques cliniques et hématologiques particulières qui doivent être connues en vue d’améliorer sa prise en charge au Mali.

Mots clés: anémie, carence ne vitamine B12, Mali
Summary (English):

Vitamin B12 deficiency anemia diagnosis is made by serum vitamin dosing. This work describes the clinical peculiarities of vitamin B12 deficiency in Mali.
Through the 79 cases, 52 cases of vitamin B12 deficiency anemia were selected from October 1, 2005 to September 30, 2012. We studied the clinical and biological parameters. A vitamin B12 level of less than 200 pg/ml was the primary inclusion criterion. The dosage of serum vitamin B12 was done according to the ELISA technique. Statistical analysis was done on SPSS 12.0.
We have selected 52. The mean age was 52.1 ± 14.7 years (range: 10 to 81 years). The sex ratio H / F was 0.9. Sixty percent (60%) of the patients were under 60 years old. Anemia was found in 94.2% of patients. Clinical examination, noted melanoderma in 46.2% of patients, neurological signs (52% of patients). The mean corpuscular volume was 96.5 fl (extremes: 70 and 143 fl). The mean serum vitamin B12 level was 81.5 μg / ml (range 2.1 and 197.3 μg / ml). Fibroscopy performed in 27 patients, found lesions of the gastric mucosa (17 times).
We conclude that vitamin B12 deficiency anemia has particular clinical and hematological characteristics that must be known in order to improve its management in Mali.

Keywords: anemia, vitamin B12 deficiency, Mali
Adresse de correspondance:

Dr Yacouba L. DIALLO, service de médecine Hôpital du Mali. Email : Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.. Tél : 00223 70519917.

Introduction.
La carence en vitamine B12 est une cause fréquente d’anémie aussi bien chez les sujets âgés que chez les adolescents dans le monde [1-4]. En Afrique sub-saharienne, il existe peu d’études sur les anémies par carence en vitamine B12. Les rares données existantes sont généralement des présentations de cas cliniques souvent insuffisamment documentés [5].
Au Mali la situation se caractérise par l’insuffisance de données et la limitation de facilités de diagnostic. En effet jusqu’à un passé récent, le dosage sérique de la vitamine B12 n’était pas possible au Mali. C’est en 2005 que quelques laboratoires privés de la place ont introduit le dosage sérique de la vitamine par la technique ELISA (Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay) dans leur activité de routine.
Les causes d’une carence en vitamine B12 sont multiples et variées. Mais les plus fréquentes sont celles liées à une anomalie de non dissociation de la vitamine B12 de sa protéine transporteuse (la transcobalamine II) et la maladie de Biermer qui est une maladie auto-immune [1, 6, 7].
Tout comme les causes, la présentation clinique d’une anémie par carence en vitamine B12 est polymorphe et peut souvent désorienter le diagnostic [1, 5-8]. Le diagnostic d’une carence en vitamine B12 est biologique et est définie par un taux sérique de vitamine B12 inférieur à 200 pg/ml [7] et l’augmentation de l’homocystéine [9]. Le traitement repose sur l’administration de vitamine B12 sous forme de cyanocobalamine, ou d’hydroxocobalamine. La posologie moyenne varie entre 200 et 1000 µg administrée selon plusieurs schémas [1, 7]. En France le schéma fréquemment utilisé est une injection quotidienne de 1000 µg cyanocobalamine pendant une semaine puis une injection hebdomadaire pendant un mois suivie d’une injection mensuelle à vie [7].
L’évolution d’une carence en vitamine B12 se fait vers la correction de l’hémogramme et la disparition des troubles neurologiques, mais peut se faire vers une néoplasie nécessitant un suivi même en cas de correction du déficit.
Tenant compte de cette complexité clinique, du risque évolutif pouvant mettre en jeu le pronostic vital et l’insuffisance de données maliennes, nous avons décidé d’étudier les particularités cliniques et hématologiques de l’anémie par carence en vitamine B12 dans un hôpital de dernier recours au Mali.

Malades et méthode.
Il s’agissait d’une étude transversale à la fois prospective combien de patients en prospectif et combien en retro et rétrospective de 79 dossiers de malades traités pour anémie pour une carence en vitamine B12. L’étude a été réalisé dans le service d’hématologie et d’oncologie médicale du Centre Hospitalier et Universitaire (CHU) du Point ‘’G’’ du 1er octobre 2005 au 30 septembre 2012. Il s’agit d’un service de dernier recours de la pyramide sanitaire au Mali à recrutement essentiellement adulte, spécialisé dans la prise en charge des pathologies hématologiques bénignes et malignes.
Les données cliniques et biologiques ont été collectées sur des supports individuels à partir des dossiers de consultation externe et d’hospitalisation du service.
L’état général a été évalué selon la codification de l’organisation mondiale de la santé (OMS).
L’anémie définie selon les critères de l’OMS a été retenue devant un taux d’hémoglobine inférieur à 13 g/dL chez l’homme et 12g/dL chez la femme. Le principal critère d’inclusion a été la documentation du déficit en vitamine B12 sérique dosée selon la technique ELISA. La carence a été définit par un taux sérique inférieur à 200 pg/mL [7] associé ou pas à des signes cliniques.
Les dossiers des malades traités sur la base de présomption clinique ou sur les arguments cytologiques sans une confirmation préalable du déficit en vitamine B12 n’ont pas été retenus pour l’analyse (n=27). L’évaluation de l’efficacité du traitement a été jugée sur la disparition ou la régression de l’intensité des symptômes au diagnostic et l’absence d’évènements nouveaux imputables à l’anémie par carence en vitamine B12. L’intensité des symptômes a été jugée sur les données de l’interrogatoire.
L’analyse statistique des données a été faite à l’aide du logiciel SPSS 12.0. Le test de Khi2 a été utilisé pour l’analyse comparative des variables. Un p < 0.05 a été considéré comme significatif.

Résultats :
Du 1er octobre 2005 au 30 septembre 2012, soixante-dix-neuf (79) malades ont été traités pour une anémie par carence en vitamine B12, soit une moyenne annuelle de recrutement de 11 cas. Cinquante-deux dossiers (52) analysables ont été retenus sur la base de la documentation du déficit en vitamine B12. Le taux de vitamine B12 sérique moyen était de 81,5 pg/mL (extrêmes : 2,1 et 197,3 pg/mL). L’âge moyen des patients était de 53,1 ± 14,7 ans avec des extrêmes de 10 et 81 ans. Soixante-neuf pour cent (69%) des patients avaient moins de 60 ans. Le sex-ratio homme/femme était de 0,9.
La recherche d’antécédents personnels pouvant expliqués une carence en vitamine B12 retrouve 8 cas d’épigastralgie justifiant une prise régulière d’anti acide, 1 cas de maladie de Biermer congénitale et 1 cas de diabète. En outre 2 cas d’hypertension artérielle et 1 cas de consommation excessive de thé ont été retrouvés. Chez 23 patients aucun antécédent n’a été retrouvé.
L’appréciation de l’état général selon la codification de l’OMS disponible pour 45 patients, retrouve respectivement un score d’autonomie estimé à 1 (n=15), 2 (n=23) et 3 (n=7).
L’examen clinique retrouvait une pâleur cutanée et muqueuse chez 67,3% des patients (n=35), les signes neurologiques chez 52% des patients (n=27) et la mélanodermie chez 46,2% (n=24). L’atteinte neurologique périphérique à type de paresthésie (n=13) était la plus fréquente. La glossite de Hunter caractéristique de l’anémie par carence en vitamine B12 a été retrouvée une fois. Le tableau 1 résume les caractéristiques cliniques et biologiques des malades.
Sur le plan biologique, l’anémie isolée ou associée à d’autres cytopénies, était le motif de consultation retrouvé chez 82,7% des patients (n=43). Au diagnostic 94,2% des patients (n=49) avaient une anémie. Le taux d’hémoglobine moyen était de 6,2 ± 2,5 g/dL. L’anémie était isolée dans 76,5% des cas ou associée à d’autres déficits cellulaires sous forme de bicytopénie (23,1%) ou de pancytopénie (9,6%). Le déficit impliquait les plaquettes dans 83,3% des cas. L’anémie nécessitant une transfusion de concentré de globule rouge (Hb < 8 g/dL) a été retrouvée chez 11 patients.
La macrocytose, n’était pas régulièrement retrouvée au moment du diagnostic. Elle était présente dans 38,5% des cas (n=20) avec un volume globulaire (VGM) moyen de 96,5 fl (extrêmes : 70 et 143fl). Une microcytose a été observée chez quatre patients
En analyse de régression linéaire, nous avons trouvé une corrélation inverse entre l’augmentation de la valeur du VGM et le taux sérique de vitamine B12 (figure 1).
Sur les 52 dossiers étudiés, la carence en vitamine B12 était associée 4 fois à un déficit en acide folique et 3 fois à une carence martiale. Mais la recherche de la carence martiale n’a été effectuée que chez 10 patients.
La fibroscopie digestive à la recherche de lésions œsophagienne ou gastrique a été réalisée chez 27 malades. Elle était normale 8 fois. Les lésions retrouvées étaient essentiellement des gastrites (n=17), œsophagienne (nature de la lésion) (n=1) et dyspepsie non ulcéreuse (n=1). La recherche d’anticorps anti facteur intrinsèque a pu être disponible chez 2 malades. Tous deux étaient positifs.
Sur le plan thérapeutique tous les malades ont été traités selon le schéma couramment utilisé en France. L’évaluation des paramètres cliniques et biologiques retrouvait un taux d’hémoglobine moyen de 8,6 ± 2,5 g/dL et 9,7 ± 3,2 g/dL respectivement la première et la deuxième semaine après l’institution du traitement. La crise réticulocytaire attendu à partir du 8è jour après le début du traitement a été retrouvé chez 28 malades (taux moyen de réticulocytes: 124 505/dL). De même le nombre moyen de plaquettes est passé de 201,7 G/L au diagnostic à respectivement 312,8 G/L et 266,5 G/L la première et la deuxième semaine.
L’évolution jugée sur les critères cliniques et biologiques, était favorable chez 45 malades. Seul un malade chez qui un myélome multiple était associé à l’anémie par carence en vitamine B12, est resté algique. Aucun cas de décès n’a été enregistré par contre 7 malades n’ont pas répondu à leur rendez-vous après l’initiation du traitement. Le suivi à long terme n’a pas été évalué dans ce travail, car beaucoup ne répondent pas régulièrement à leur rendez-vous.
Discussion :
L’anémie par carence en vitamine B12 est une pathologie polymorphe peu étudiée en Afrique noire. Dans ce travail nous avons étudié les particularités de cette pathologie dans un service de dernier recours de la pyramide sanitaire au Mali. Le service d’hématologie et d’oncologie médicale est un service à recrutement essentiellement adulte prenant en charge toutes les hémopathies de l’adulte au Mali. Du fait de cette spécificité, il reçoit tous les malades référés pour une pathologie hématologique de l’ensemble du territoire national, ce qui permet d’avoir un aperçu mimant la réalité de l’anémie par carence en vitamine B12, jusque-là peu étudié au Mali. Plusieurs raisons peuvent expliquer la faiblesse de la documentation de l’anémie par carence en vitamine B12 mais l’une des principales semble être l’absence de facilités diagnostiques. En effet jusqu’en 2005 le dosage de la vitamine B12 sérique qui est un élément clé dans le diagnostic du déficit en vitamine B12, n’était pas accessible au Mali. L’accessibilité au dosage de la vitamine B12 sérique à partir d’octobre 2005, justifie notre choix d’initier cette analyse rétrospective à partir de cette date. Si ce choix permet de réunir le maximum d’informations sur la maladie, nous admettons comme dans toute étude rétrospective que le caractère rétrospectif peut être une limite dans la collecte des informations. Mais cette étude aura l’avantage de nous permettre de faire l’état des lieux dans la prise en charge de cette anémie dans une population malienne.
Dans ce travail nous avons observé une moyenne de recrutement de 11 cas par an, ce qui autorise à dire que l’anémie par carence en vitamine B12 n’est pas rare au Mali. Au Maroc, Maamer M et al, ont rapporté 99 cas sur une période de 11 années soit une moyenne annuelle de 9 cas [10]. Cette moyenne peut être sous-estimée du fait de la limitation des structures d’accueil et l’absence d’un système de sécurité sociale opérationnel. En effet le Mali dispose d’un service d’hématologie pour plus de 12 millions d’habitants. En l’absence d’un système de sécurité sociale opérationnel, le coût de la prise en charge (hospitalisation et coût des examens complémentaires) sont à la charge des patients et de leurs familles qui sont parfois démunies et ne peuvent honorés les ordonnances médicales.
Afin de limiter les biais de sélection, nous avons choisi de n’inclure que les cas de carence en vitamine B12 sérique documentés. Ainsi, 52 dossiers ont été retenus sur les 79 cas d’anémie traités par vitamine B12.
L’âge moyen de nos patients était de 53,1 ± 14,7 g/dL avec des extrêmes compris entre 10 et 81ans. En accord avec la littérature, ceci autorise à dire que l’anémie par carence en vitamine B12 peut survenir à tout âge. Mais en Afrique l’anémie par carence en vitamine B12 survient plus précocement [5, 11].
L’anémie macrocytaire anciennement décrite comme caractéristique de la maladie [5], n’est pas toujours retrouvée [2, 6]. Dans notre série certes l’anémie était le principal motif de consultation et le principal signe clinique, mais elle n’était pas toujours macrocytaire (38,5%). Elle était isolée ou associé à d’autres cytopénies sous forme de bicytopénie ou de pancytopénie. L’anémie était plus sévère (taux d’Hb moyen : 6,2 ± 2,5 g/dL). Ce résultat corrobore les données de la littérature [6, 10, 11]. La vitamine B12 est un cofacteur de la synthèse de l’ADN. La carence en vitamine B12 affecte les tissus à renouvellement rapide comme le tissu hématopoïétique, digestif et neurologique expliquant les principaux symptômes de la maladie [6]. Le caractère rétrospectif de l’étude ne nous a permis d’analyser les autres anomalies hématologiques (morphologique, la micro angiopathie et le caractère souvent hémolytique de l’anémie) observées au cours de la carence en vitamine B12. Les manifestations hématologiques pouvant mettre potentiellement en jeu le pronostic vital comme l’anémie sévère, l’anémie hémolytique et la micro angiopathie sont rapportés chez 10% des patients [6]. Dans notre série l’anémie sévère nécessitant une transfusion était présente chez 11 malades soit 21% des malades. Contrairement aux données de la littérature, les manifestations hématologiques sévères semblent plus fréquentes. Ces données doivent être confirmées puisque l’anémie hémolytique et la micro angiopathie n’ont pas été rapportées dans notre étude.
Les manifestations neurologiques sont aussi fréquentes au cours d’une anémie par carence en vitamine B12. Dans ce travail elles sont retrouvées chez 27 malades. Il s’agissait essentiellement d’atteinte périphérique. Les manifestions graves comme la sclérose combiné de la moelle, les troubles neuropsychiatriques et les troubles cognitifs rapportés dans la littérature [10, 12] n’ont pas été retrouvé. Ceci pourrait par le fait que l’étude n’a concerné que le seul service d’hématologie, les retards de consultation, l’insuffisance du plateau technique et la faiblesse du pouvoir d’achat de la population, ne permettant pas aux professionnels de la santé de réunir toutes les informations utiles au diagnostic à temps. L’accès à l’imagerie par résonance magnétique (IRM) utile au diagnostic [10, 12] est limité au Mali.
Les auteurs rapportent une corrélation inverse entre la sévérité des manifestations neurologiques et taux d’hémoglobine [11]. Cette corrélation n’a pas été étudiée dans notre étude du fait de l’absence de manifestations neurologiques sévères pouvant s’expliquer par le caractère rétrospectif de l’étude.
La mélanodermie est un signe couramment rapporté au cours de l’anémie par carence en vitamine B12.
Dans notre série elle a été observée chez 24 des 52 dossiers retenus.
Une carence en vitamine B12 peut aussi se manifester par des troubles digestifs variés. Ces informations sont peu rapportées dans les supports consultés. Cependant nous ne pouvons exclure la présence de ces troubles au Mali.
La carence en vitamine B12 n’est pas toujours isolée. Dans notre série elle était associée à un déficit en acide folique chez 4 malades et chez trois autres une carence en fer. Mais le bilan martial n’était disponible que chez 10 malades ce qui pourrait limiter le nombre de cas. Avec une faible proportion par précaution nous ne pourrons tirer aucune conclusion.
L’association d’une dyscrasie plasmocytaire à une carence en vitamine B12 n’est pas rare [13]. Nous avons observé un cas d’association entre carence en vitamine B12 et myélome multiple. Du fait du risque élevé de survenue d’un évènement thromboembolique (l’hyperhomocystéinémie et les risques thrombotiques liés à certaines molécules utilisés dans le traitement du myélome), il nous parait important d’attirer l’attention des praticiens sur ces cas rares.
Sur le plan thérapeutique, il n’y a pas de schéma thérapeutique consensuel. Les stratégies thérapeutiques varient en fonction des équipes et des patients [7, 14, 15]. Mais la voie injectable est la plus utilisée. Dans notre cohorte tous les malades ont reçu une supplémentation en vitamine B12 par la voie injectable selon le schéma des équipes Françaises [6, 7]. La réponse au traitement évaluée sur des critères cliniques et les données de l’hémogramme, a été jugée favorable chez 45 malades confirmant la place de la supplémentation dans la correction du déficit en vitamine B12.
Avant de conclure, il nous parait important de rappeler quelques insuffisances de l’étude devant être prise en compte dans l’interprétation de nos résultats. Il s’agit du caractère rétrospectif de l’étude qui ne permet d’être exhaustif dans la collecte des informations même si nous avions cru au contraire au départ en limitant le recrutement au seul service spécialisé d’hématologie. A côté, il faut considérer la limitation des facilités diagnostiques, qui demande une prudence dans l’établissement de corrélation entre observations cliniques et paramètres biologiques.

Conclusion :
L’anémie par carence en vitamine B12 présente des caractéristiques cliniques et hématologiques particulières qui doivent être connues des praticiens en vue d’améliorer sa prise en charge au Mali.

Références:

1. Andres, E. and K. Serraj, Optimal management of pernicious anemia. J Blood Med, 2012. 3: p. 97-103.
2. Bross, M.H., K. Soch, and T. Smith-Knuppel, Anemia in older persons. Am Fam Physician, 2010. 82(5): p. 480-7.
3. Yasemin Işık Balcı; Aysun Karabulut, D.G., İbrahim Ethem Çövüt;, Prevalence and Risk Factors of Anemia among Adolescents in Denizli, Turkey. Iran J Pediatr, 2012. 22(1): p. 77-81.
4. VanderJagt, D.J., et al., Folate and vitamin B12 status of adolescent girls in northern Nigeria. J Natl Med Assoc, 2000. 92(7): p. 334-40.
5. Segbena, A.Y., et al., [Four case reports of Biermer's anemia in West Africa]. Med Trop (Mars), 2003. 63(6): p. 593-6.
6. Federici, L., et al., [Update of clinical findings in cobalamin deficiency: personal data and review of the literature]. Rev Med Interne, 2007. 28(4): p. 225-31.
7. Andres, E., et al., Les carences en vitamine B12 et leur traitement. Med Therap, 2004. 10(2): p. 92.
8. Andres, E., et al., [Vitamin B12 deficiency with normal Schilling test or non-dissociation of vitamin B12 and its carrier proteins in elderly patients. A study of 60 patients]. Rev Med Interne, 2003. 24(4): p. 218-23.
9. Carmel, R. and Y.P. Agrawal, Failures of cobalamin assays in pernicious anemia. N Engl J Med, 2012. 367(4): p. 385-6.
10. Maamar, M., et al., [Neurological manifestations of vitamin B12 deficiency: a retrospective study of 26 cases]. Rev Med Interne, 2006. 27(6): p. 442-7.
11. Maktouf, C., et al., [Clinical spectrum of cobalamin deficiency in Tunisia]. Ann Biol Clin (Paris), 2007. 65(2): p. 135-42.
12. Cabrerizo-Garcia, J.L., et al., Subacute combined spinal cord degeneration and pancytopenia secondary to severe vitamin B12 deficiency. Sao Paulo Med J, 2012. 130(4): p. 259-62.
13. Andres, E. and S. Affenberger, Prevalence of vitamin B12 deficiency in patients with plasma cell dyscrasias. Cancer, 2005. 104(2): p. 439-40; author reply 440.
14. Andres, E., et al., Vitamin B12 deficiency in older adults. Geriatrics, 2003. 58(7): p. 12; author reply 12-3.
15. Andres, E., et al., Usefulness of oral cyanocobalamin therapy in severe hematologic manifestations related to vitamin B12 deficiency. Ann Pharmacother, 2004. 38(6): p. 1086-7.

Illustration 1: fIGURE1
Illustration 2: Tableau1
Citer l'article: DIALLO YL1, TOURE BA2, LY M3, CISSOKO Y4, SOW DS1, DOUMBIA N1, TRAORE DM1, OUOLOGUEM M1, OUOLOGUEM N1, KONATE M1, SIDIBE AT1. Particularités cliniques et hématologiques de l’anémie par carence en vitamine B12 dans un hôpital de dernier recours au Mali. Remapath 2017;2:7-13.
Classé dans : REMAPATH N°2