Evaluation de la qualité du diagnostic biologique du paludisme dans les structures sanitaires publiques du district de Bamako.

Mme KONATE Aminata SOUMARE. Etudiante à l’UCAD de Dakar. Tél : (+223) 76879281 / 64660090. Email : Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.

INTRODUCTION
Le paludisme est une parasitose due à un protozoaire du genre Plasmodium. Ce parasite est transmis à l’homme par des moustiques femelles appartenant au genre Anophèles qui piquent généralement entre le coucher et le lever du soleil [1 ; oms2017]. Aussi bien chez le moustique que chez l’homme, le parasite doit tout d’abord suivre un cycle de développement complexe avant que la transmission puisse avoir lieu [1]. Quatre espèces sont responsables du paludisme chez l'homme : P. falciparum, P. vivax, P. malariae et P. ovale. [3 ; 4]. Néanmoins, il a récemment été constaté que P. knowlesi infecte de plus en plus fréquemment l’homme en Asie du Sud-Est [1 ; 4]. P. knowlesi est une espèce zoonotique qui peut également infester l’homme [1].
Le paludisme reste la première endémie parasitaire mondiale. On estime que près de la moitié de la population mondiale vit en zone d’endémie [4]. Au Mali, le paludisme est la première cause de consultation, d’hospitalisation et de mortalité dans les structures sanitaires [5]. Selon l’annuaire statistique du Système Local d’Information Sanitaire (SLIS), les formations sanitaires (y compris les données des agents de santé communautaire) ont enregistré en 2014, plus de 2 500 000 cas suspects de paludisme (soit 40 % des motifs de consultation) dont environs 1 700 000 cas simples et 800 000 cas graves ayant entraîné 2 309 décès [5 ; 6 ; 7].
Dans le cadre de la prévention, le gouvernement malien a mis l’accent sur la promotion de l’utilisation des moustiquaires imprégnées, d’insecticides, notamment chez les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq ans [3 ; 8]. Il a été démontré que cette stratégie a contribué à faire reculer le paludisme [3; 8].
Le diagnostic et le traitement précoces du paludisme réduisent l’intensité de la maladie et permettent d’éviter le décès ; ils contribuent également à réduire la transmission du paludisme. Ainsi, la politique de la prise en charge au Mali met l’accent sur le diagnostic biologique précoce du paludisme, conformément aux recommandations de l’OMS de confirmer tout cas présumé de paludisme avant d’initier un traitement. Ceci implique un diagnostic précis par la mise en évidence des plasmodies (par microscopie ou TDR) [9]. Cependant la qualité du diagnostic du paludisme posé dans les structures de santé semble avoir des limites [9]. Ce qui nous amène à formuler l’hypothèse que les structures sanitaires publiques pourraient ne pas être performantes dans le diagnostic biologique du paludisme.
Nous avons décidé d’initier cette étude sur la qualité du diagnostic biologique du paludisme réalisé dans les structures sanitaires publiques (les centres de santé de référence (CSRef) et les centres de santé communautaire (CSCom) du district de Bamako.

MATERIELS ET METHODES
L’étude a été réalisée de Mai à Septembre 2017 dans le district de Bamako Il s’agissait d’une évaluation de la qualité du diagnostic biologique du paludisme dans les structures sanitaires publiques. Nous avons étudié la sensibilité et la spécificité des résultats rendus par le personnel, la disponibilité des réactifs et des matériels de diagnostic biologique.
Nous avons retenu d’office les 6 centres de santé de références du district. Un tirage aléatoire a été fait pour retenir 2 Centres de Santé Communautaire (CSCom) par commune.
Les différents responsables des structures ont été informés par lettre de la Direction régionale du district de Bamako. La collecte des données a été faite par des équipes qui se rendaient sur les sites pendant les heures ouvrables. Nous nous sommes fixé un objectif numérique minimum de 360 lames de goutte épaisse/frottis mince (GE/FM) positives et négatives et 360 tests de diagnostic rapide (TDR) sur l’ensemble des 18 districts sanitaires de Bamako. Pour atteindre cet objectif, au moins 20 lames de GE/FM par CSCom et CSRef et 20 TDR dont des TDR étaient requis. Les données ont été des fiches d’enquêtes individuelles. Les GE/FM ou le TDR ont été réalisés sur sang total prélevé soit:

• Par prélèvement capillaire au bout du doigt, ou sur le lobe de l’oreille ou le talon (enfant) avec confection immédiate du frottis et de la goutte,
• Par ponction veineuse avec prélèvement dans un tube contenant un anticoagulant.

La performance des résultats fournis par le personnel a été définit en calculant la sensibilité, la spécifiques et le taux de concordance. La sensibilité d’un test étant définie comme «la probabilité que le test soit positif si la pathologie est présente» et « la probabilité que le test soit négatif si la pathologie est absente» [10].

• La sensibilité : Se = VP/ (VP+FN)
• La spécificité : Sp = VN/ (VN+FP)
• Le taux de concordance : Tc = (VP + VN) / (VP+VN+FP+FN)

Les Symboles utilisées : VP : vrai positif ; VN : vrai négatif ; FP : faux positif ; FN : faux négatif ; Se : sensibilité ; Sp : spécificité ; Tc : taux de concordance.
Les données ont été saisies et analysées sur le logiciel IBM-SPSS 20 et les fréquences des indicateurs de l'étude ont été calculées.

RESULTATS
Au total 40 personnels ont effectué la lecture de GE/FM, Il s’agissait de 15 techniciens de laboratoire, 15 Assistants de laboratoire, 4 Aides soignants, 6 Stagiaires. Après la relecture des GE/FM le jour de passage de l’équipe dans les structures nous avons trouvé que le superviseur était d’accord avec les résultats fournis par le personnel dans:

• 53,3% pour les techniciens de laboratoire;
• 86,7% pour les assistants de laboratoire,
• 25% pour les aides-soignants;
• 33,3 pour les stagiaires.

La détermination de la performance des personnels de laboratoire dans la lecture des lames de GE/FM sont regroupés dans le tableau I.
Les résultats du tableau II montrent que, pour la réalisation des TDR: 91.7% des médecins conseils ; 91.7% des médecins pédiatres ; 90.5 % des techniciens de laboratoire ; 92.3% des assistants de laboratoire ; 83.3 % des aides-soignants et 77.8% des stagiaires ont effectués correctement la préparation et la lecture des TDR. Les résultats de la performance des personnels de laboratoire dans la réalisation correcte des TDR sont résumés dans le tableau II.
La proportion des laboratoires officiellement formés en TDR et en microscopie entre 2015-2017 est de 72,2% ; Ces taux sont regroupés dans la figure 1.
Pour la microscopie du paludisme la proportion des laboratoires qui n’ont pas subi des ruptures de stock en matériels nécessaires est de 94.44 %. Les résultats des ruptures de stock en matériels nécessaires pour la microscopie sont regroupés dans la figure 2.
Le pourcentage des laboratoires qui disposent : d’un seul microscope est de 85.7%, de 2 microscopes est de 35.7%, de 3 microscopes est de 7.1%. Les différents établissements qui ont un microscope fonctionnel sont regroupés dans la figure 3.
Le taux de sensibilité des résultats fournis par le personnel de laboratoire dans la lecture de GE/FM est de 91.1 % pour les CSCom et 86.2 % pour les CSRef.
La spécificité des personnels de laboratoires des CSCom est 71.3 % et ceux des CSRef est de 88.7%.
Le taux de concordance entre la lecture effectuée par les personnels de laboratoire des structures sanitaires visitées est respectivement de 87.5 % et 78.8 %.
Les résultats des valeurs de la performance des personnels de laboratoire dans la microscopie du paludisme sont regroupés dans la figure 4.

DISCUSSION
Nous avons mené cette étude sur une période de 5 mois soit de Mai à Septembre 2017 afin d’évaluer la qualité du diagnostic parasitologique du paludisme dans les différentes structures de premier et de deuxième niveaux de la pyramide sanitaire du Mali. Théoriquement ces structures constituent le premier point d’encrage entre les populations et le système de santé publique au Mali. Elles sont de ce fait très sollicitées et résolvent beaucoup de problèmes de santé à la base ce qui permet de désengorger les structures de 3è niveau de la pyramide que sont les hôpitaux et les centres hospitaliers et universitaires. Toute performance à ces niveaux aura des répercussions inéluctablement sur les indicateurs de performance sanitaire du pays. En effet la lutte contre la mortalité maternelle et infanto-juvénile constitue un objectif majeur dans le système de santé du Mali [12]. Le but de cette étude était de contribuer à améliorer la qualité du diagnostic du paludisme dans les structures de premier et de deuxième niveau du district de Bamako. Notre approche a été d’identifier les anomalies et difficultés rencontrées sur le terrain, dont la correction permettrait d’une part aux laboratoires participants de se remettre en cause, de faire une autocritique de leurs résultats en vue d’une amélioration du travail quotidien et d’autre part à amener les autorités compétentes à réaliser et comprendre l’importance de la mise en place d’un contrôle national des analyses biologiques en général et des examens parasitologique en particulier.
L’enquête a été réalisée à l’aide d’un questionnaire soumis à l’ensemble des laboratoires participants avec l’objectif d’évaluer la disponibilité du personnel formé, des réactifs et du matériel de diagnostic biologique, et la performance des techniciens en matière de diagnostics biologiques du paludisme (microscopie et/ou test de diagnostic rapide). Ce questionnaire nous a permis de comparer la qualité des résultats du diagnostic biologique du paludisme.
Entre 2015 et 2017, la majorité des laboratoires (72,2%) ont été officiellement formés en TDR et en diagnostic au microscope.
Avec une fréquence de 6%, nous avons démontré que peu de laboratoires ont subi de rupture de stock en matériels nécessaires pour le diagnostic microscopique du paludisme. Cependant ce matériel est insuffisant car 67% des laboratoires visités ne disposent que d’un seul microscope.
Une lecture contradictoire des lames de GE/FM effectuées simultanément par les CSRef et les CSCom, nous avons observé un taux de sensibilité de 91.1 % pour les laboratoires des CSCom contre 86.2% pour les laboratoires de CSRef. Ce taux relativement élevé chez le personnel de laboratoire de CSCom est dû au nombre élevé de faux positif des lames lues pour les laboratoires des CSCom. En effet le taux de spécificité pour les laboratoires des CSCom était de 71.3 % et 88.7 % pour les CSRef.
D’autre part, le taux de concordance entre la lecture effectuée par les personnels de laboratoire des CSRef comparés aux résultats obtenus après la relecture des lames de GE/FM était de 87.5% et ceux des CSCom est de 78,8%. Le taux de concordance le plus élevé a été observé dans les CSRef avec 87.5% et le plus faible dans les CSCom avec 78.8%, Cette mauvaise concordance du résultat des lames pour les CSCom et CSRef pourrait s’expliquer par: la performance des personnels de laboratoire, l’état du microscope, la mauvaise qualité des lames et colorants utilisés, le non respect du temps de coloration, manque du personnel, manque de formation du personnel.
Une étude menée en 2010 au Mali a révélé 90.5% de lames positives pour les CSCom contre 39.6 % de positivité pour le laboratoire de référence du département d’épidémiologies et des affections parasitaires [9]. La même étude à montrée que la sensibilité du test de dépistage du paludisme par la technique de goutte épaisse était excellente pour les laboratoires des CSCom, par contre la spécificité était très faible de l’ordre de 15.7% seulement et le test de concordance entre les lectures effectuées par les techniciens de laboratoire des CSCom comparés à celles du spécialiste du laboratoire de référence mettent en évidence un coefficient de concordance de 13% [9].
Au cours de nos travaux, on observe qu’il ya une forte proportion dans la réalisation correcte de la préparation et la lecture du TDR au niveau des assistants de laboratoire est 92.3%, des médecins conseils et pédiatres avec un taux de 91.7%, 90.5% pour les techniciens de laboratoire, 83.3 des aides soignants et une faible proportion au niveau des stagiaires avec un taux de 77.8%.

CONCLUSION
Les anomalies observées montrent qu’ils restent encore des efforts à fournir pour atteindre une garantie de la fiabilité des résultats d’analyse fournis par nos laboratoires notamment pour le diagnostic biologique du paludisme. La systématisation du contrôle de qualité inter laboratoire au niveau national est un moyen pour atteindre cette fiabilité, dans la mesure où ce contrôle permettra aux professionnels des laboratoires d’améliorer leur performance par la mise en œuvre de mesures correctives aux informations fournies.