Profil épidémiologique, clinique et évolutif de l’anémie du nourrisson dans un service de pédiatrie générale de l'hôpital du Mali

Doumbia Abdoul Karim, pédiatre au CHU Gabriel Touré – Bamako – Mali. Email : Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser. , Téléphone : 00223-76415278.

INTRODUCTION
L’anémie est un problème de santé publique répandu ayant des conséquences majeures sur la santé humaine ainsi que sur le développement social et économique [1]. L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a défini l'anémie selon des normes quasiment identiques avec des variations modérées pour les moins de 15 ans [2, 3]. Elle altère la capacité d'apprentissage des enfants et par conséquent leur insertion sociale et économique ultérieure de même que leur croissance et les défenses immunitaires [4, 5].
Le taux d'hémoglobine varie en fonction de l'âge, du sexe, du milieu de vie [6]. De nombreux facteurs peuvent contribuer à sa baisse (maladies génétiques, infections, carence nutritionnelle) [7]. À l'échelle mondiale, les données indiquent que 43% des enfants de moins de cinq ans étaient anémiques en 2011 [8]. L’Afrique subsaharienne reste la région la plus touchée avec une prévalence atteignant 62,3% [4]. Dans ces pays, la principale cause d’anémie chez le jeune enfant est la carence martiale liée à un défaut d’apport ou à une malabsorption [9, 11]. Selon l'Enquête démographique et de santé du Mali (EDSM-VI-2018), 82% des enfants de moins de 5 ans étaient anémiques [10]. Le diagnostic d'une anémie est souvent orienté par un bon examen clinique; mais la définition reste biologique par le dosage du taux d’hémoglobine. Une fois le diagnostic posé, il est capital de rechercher les étiologies afin d'instaurer une prise en charge adaptée et efficace. Le taux d’hémoglobine est considéré comme le meilleur indicateur de la carence en fer au sein d’une population et l’OMS recommande donc son utilisation comme indicateur [12].
De nombreuses interrogations persistent encore en ce qui concerne la prévalence réelle et les facteurs de risque de la carence martiale. L’estimation de la prévalence de l'anémie peut aider à l’élaboration de nouvelles stratégies de lutte préventive et curative [6, 12, 13].
Cette étude vise à établir le profil épidémiologique, clinique, biologique et étiologique des anémies dans un service de pédiatrie générale au Mali.

MATERIEL ET METHODES
Il s’agissait d’une étude prospective descriptive de 6 mois allant du 1er Janvier 2019 au 30 juin 2019. Elle a été réalisée dans le service de pédiatrie générale du centre hospitalier universitaire Gabriel Touré à Bamako au Mali. L’hôpital dispose d’un laboratoire de biologie médicale qui effectue les examens de routine [numération formule sanguine, la Protéine C Réactive (CRP), la goutte épaisse, le dosage de la bilirubine] et d’une banque de sang.
Le recrutement des nourrissons de 2 mois à 23 mois a été fait dans le département de pédiatrie qui comprend 3 services (néonatologie, urgences pédiatriques et pédiatrie générale). Le service de pédiatrie générale compte 72 lits et accueille en moyenne 2162 patients par an, dont 55% sont référés par les centres de santé communautaires (CSCOM) et les structures privées [11].
Tous les nourrissons présentant un syndrome anémique avec comme seuil un taux d'hémoglobine inférieur à 11,0 g /dl avaient été inclus. Les enfants ayant un dossier médical incomplet ou mal renseigné et ceux souffrant d’affections néoplasiques n’ont pas été retenus en raison de la conjonction de plusieurs facteurs à l’origine de l’anémie chez cette catégorie de patients.
En fonction du taux d’hémoglobine, l’anémie était classée comme légère (10–10,9 g / dl), modérée (7 – 9,9 g / dl) ou sévère (<7 g / dl) [10]. Elle était microcytaire si le volume globulaire moyen (VGM) était inférieur à 75 fentolitres (fl) et hypochrome si la concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH) était inférieur à 32 g/dl [3].
Les données ont été recueillies sur des fiches d’enquête individuelles à partir des dossiers médicaux et des registres du service. Les variables étudiées étaient les données sociodémographiques (âge, sexe, résidence, antécédents), cliniques, biologiques (la numération formule sanguine, la CRP, la goutte épaisse, électrophorèse de l’hémoglobine), diagnostiques et évolutives. Ces données ont été analysées à l’aide du logiciel SPSS.20. L’étude a été approuvée par le comité d’éthique de la Faculté de médecine et d’odontostomatologie de Bamako et la direction du Centre hospitalier universitaire Gabriel Touré.

RESULTATS
Pendant la période d'étude, 578 nourrissons âgés de 2 à 23 mois avaient été hospitalisés. Nous avons retenu 202 cas d’anémie, soit une prévalence hospitalière de 35%. Dans la population d’étude 56% des nourrissons avaient moins d’un an [Tableau I]. La tranche d'âge de 6 à 11 mois représentait 34% de la population. La moyenne d’âge était de 12±ecart type mois avec des extrêmes allant de 2 mois et 23 mois. Le sex-ratio était de 1,02. Les patients résidaient en zone urbaine dans 72% des cas. Comme le montre le [Tableau I], la condition socio-économique a été jugée défavorable dans 72%.

La fièvre, les difficultés respiratoires, la convulsion et la diarrhée étaient les principaux motifs de consultation. Le tableau II nous montre les principales manifestations cliniques observées chez les patients. Les signes cliniques étaient dominés par la fièvre (59%), la détresse respiratoire (49%), le déficit staturo-pondéral (45%) et la pâleur (42%).

Sur le plan biologique, l’anémie était sévère dans 17% des cas. Elle était microcytaire, normocytaire et hypochrome dans respectivement 49, 51 et 59% des cas. Le Tableau III montre que l’anémie était associée à une hyperleucocytose dans 61% des cas et à une thrombopénie dans 16% des cas. La recherche de plasmodium était positive chez 26% des nourrissons. La prévalence de la drépanocytose était de 6%. La CRP était positive chez 50% des patients. Le dosage du fer sérique et de la ferritinémie avait été effectué chez cinq enfants (soit 2%). Le fer sérique était normal dans tous les cas et la ferritinémie abaissée dans un cas.

La malnutrition sévère, les infections respiratoires aiguës (IRA), la méningite, le paludisme et la déshydratation par diarrhée étaient les principaux diagnostics de sortie des patients. Une transfusion avait été administrée chez 14% des patients. L’acide folique avait été prescrit chez 4% et 27% des patients avaient reçu du lait thérapeutique destiné aux enfants atteints de malnutrition sévère. L’évolution a été marquée par dix-huit sorties contre avis médical (10%) et 3 décès suite à un choc septique et une déshydratation sévère (2%).

DISCUSSION
L’objectif de notre travail était de déterminer les caractéristiques épidémiologiques, cliniques, biologiques et évolutives de l’anémie chez les nourrissons hospitalisés dans le service de pédiatrie générale. Les principales limites de cette étude étaient son caractère monocentrique et l’absence d’informations biologiques pertinentes, nécessaires à la caractérisation de l’anémie.
Au Mali, l’anémie est une cause majeure de morbidité et de mortalité pédiatriques particulièrement chez les nourrissons âgés de 2 à 23 mois [10]. Dans notre étude, la prévalence de l’anémie du nourrisson était de 35%.
Cette prévalence était comparable à celle obtenue par Adebo et al. au Bénin [13]. Selon Nguefack F et al, 52% des cas d’anémies surviennent chez les nourrissons [15]. Cette forte prévalence de l’anémie chez le nourrisson pourrait s’expliquer par une augmentation des besoins en micronutriments et en vitamines [14, 16]. Nous pouvons même douter du taux obtenu dans notre étude car elle a été menée durant la saison sèche où la prévalence du paludisme est assez faible par rapport à la période hivernale. La littérature médicale souligne néanmoins que la principale cause d’anémie est à rechercher du côté de l’alimentation et non pas du paludisme [13, 29]. Selon certains auteurs, la fréquence élevée de l’anémie en milieu tropical serait liée à l’alimentation locale qui contiendrait des facteurs inhibiteurs de l’absorption intestinale du fer [17].
Dans notre étude, la majorité des patients avait moins de 12 mois et la tranche [6 – 11 mois] était la plus représentée. Cela pourrait être dû à un apport insuffisant en fer après la diversification alimentaire. La période de diversification alimentaire est un moment critique durant lequel un apport suffisant en fer biodisponible (viande, le poisson, les volailles et œufs) doit être proposé [13, 18, 23, 24]. Une diversification prématurée ou inappropriée est une source fréquente de malnutrition carentielle.
Selon la littérature, la prévalence globale de l'anémie ne dépend pas du sexe de l'enfant, mais plutôt de l'âge du patient en étant légèrement plus faible chez les enfants les plus âgés [15, 18]. Selon plusieurs auteurs, les facteurs sociodémographiques joueraient un rôle important dans l’apparition et l’évolution de l’anémie [18, 21, 22]. En effet, le niveau d’éducation et la fonction de la mère semblent agir sur les ressources financières de la famille ce qui pourraient affecter l’état nutritionnel des enfants [18, 19, 20].
Cliniquement, la plupart des nourrissons sont asymptomatique au début et en cas d'anémie légère ; la pâleur n’apparaît guère facilement sur une peau pigmentée [25, 27]. Lorsque le taux d’hémoglobine chute (au-dessous de 6 ou 7g/dl), les signes cliniques deviennent plus évidents.
L'évaluation initiale doit inclure un historique complet, tel que des questions par rapport à la prématurité, au faible poids à la naissance, au régime alimentaire, aux maladies chroniques, aux antécédents familiaux d'anémie, au «pica», et à l'origine ethnique [24]. L’interrogatoire doit également porter sur d’éventuelles hémorragies ou des signes évocateurs d’une malabsorption [27]. Dans notre étude, les principaux signes cliniques observés étaient la fièvre durant les infections (parasitaires, bactériennes ou virales), l’ictère au cours de l’hémolyse; les signes de dénutrition dans les carences martiales ; la détresse respiratoire dans les anémies compliquées ou décompensées. Pratiquement un enfant sur deux arrivait aux urgences dans un tableau de détresse vitale. La fréquence élevée des signes de gravité témoigne du recours tardif des parents à faire consulter.
Biologiquement, le diagnostic des anémies est facile grâce au dosage de l’hémoglobine et à l’étude de la numération formule sanguine [25]. Selon plusieurs auteurs, l’anémie serait en partie due à une malabsorption du fer par l’organisme humain [13]. Les anémies étaient microcytaires chez 49% de nos patients; ces résultats concordent avec ceux des travaux antérieurs [1, 14, 15]. Selon l’organisation mondiale de la santé, la moitié des cas d’anémie serait attribuable à une carence nutritionnelle [1]. L’évaluation des réserves en fer (ferritine et fer sérique) est le test le plus sensible pour diagnostiquer une anémie ferriprive [26]. La ferritine peut être moins précise chez les enfants atteints de maladies infectieuses ou inflammatoires [24]. La carence martiale est alors diagnostiquée sur la base d’un bilan martial incluant le dosage du coefficient de saturation. Du fait de la limitation des facilités diagnostiques à l’hôpital, ce bilan n’a pas été réalisé chez beaucoup de patients. Bien que l'anémie ferriprive soit généralement microcytaire, certains patients peuvent également être normocytaires [24]. C’est pourquoi, les anémies normochromes, normocytaires, nécessitent des examens supplémentaires en fonction de la clinique pour la recherche d’une étiologie [24]. Parmi les causes d’anémie normocytaire, on peut citer le paludisme et la drépanocytose qui sont particulièrement fréquents en zone tropicale. L’anémie était le plus fréquemment associée aux pathologies infectieuses (paludisme, méningite, IRA, diarrhée) et nutritionnelles.
La prise en charge de l’anémie consiste à déterminer et à traiter la cause. La transfusion de concentré érythrocytaire avait été effectuée chez les patients présentant des signes de décompensation cardiaque (détresse respiratoire, tachycardie, souffle, signes de choc). La supplémentation en fer n’était pas notifiée dans les dossiers; par contre Les enfants malnutris étaient inclus dans un programme de rénutrition protocolaire.
Dans notre série, le taux de mortalité hospitalière était significativement plus faible par rapport aux taux obtenus dans les études antérieures [15]. Les décès étaient survenus dans un contexte de choc septique chez deux patients et dans le troisième cas des suites d’une déshydratation sévère sur terrain de malnutrition. La méconnaissance des facteurs étiologiques limite la les stratégies thérapeutiques. Selon Corney et al au Ghana, les décès étaient attribuables à la malnutrition (52%), au paludisme (22%), à la drépanocytose (11%) et aux gastroentérites (7%) [30].

CONCLUSION
La prévalence de l’anémie est très élevée chez les nourrissons hospitalisés dans le service de pédiatrie générale. Le taux était variable en fonction de l’âge. Elle semble plus précoce, plus bruyante et associée à des conditions de vie défavorables.
Les nourrissons âgés de 6 à 11 mois étaient les plus atteints. Les patients vivaient le plus souvent dans les conditions socio-économiques défavorables (71%). Les signes cliniques retrouvés dépendaient de l’étiologie de l’anémie. L’anémie était microcytaire dans 49% des cas. Elle était sévère dans 17% des cas. Les causes sont essentiellement infectieuses comme le paludisme, la méningite et l’IRA, la diarrhée et la malnutrition. Ces constatations nécessitent des actions et des mesures immédiates pour aider à réduire le fardeau de la maladie. Une étude plus approfondie est nécessaire pour élaborer des stratégies de prévention et de prise en charge.