Les chambres à cathéters implantables pour l’administration de la chimiothérapie : Analyse d’une série de 71 cas au Mali

Dr Seydou Togo, Service de chirurgie thoracique, Hôpital du Mali. Email : Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser.

Introduction :
La chambre à cathéter implantable(CCI) , aussi appelée port-à-cath® ou PAC, est un dispositif permettant une voie veineuse centrale permanente pour les traitements injectables ambulatoires à longue durée (supérieur à 3 mois). Il est entièrement placé sous la peau, au cours d'une courte intervention chirurgicale sous anesthésie locale. La chambre à cathéter implantable (CCI) est un abord veineux central utilisé le plus souvent pour la chimiothérapie anticancéreuse, la nutrition parentérale, la transfusion, l’hémodialyse dans certains cas particulier, les traitements antibiotiques au long court etc. [1]. Elles ont permis de sécuriser et simplifier l’administration intra intraveineuse des produits et constituent un outil essentiel dans la prise en charge des patients nécessitant l’administration de chimiothérapies intensives et/ou prolongées [2]. Nous rapportons une expérience concernant la pose et la manipulation des sites implantables avec une revue de la littérature.
Patients et Méthodes
Il s’agit d’une étude rétrospective sur une période de 8 ans (janvier2008 – décembre 2016) réalisée dans 2 Centres hospitalo-universitaire : CHU du Point G et CHU hôpital du Mali. Il y avait 42 femmes (59.15%) et 29 hommes (40.85%). Au total 71 patients ont bénéficié de la pose d’une chambre à cathéter implantable. La pose a été réalisée par voie chirurgicale ou par voie percutanée. La voie d’abord a été chirurgicale dans 83.1% des cas. La réalisation du geste a été programmée, les patients ont été transférés dans notre service et pour chaque pose nous avons établi un dossier médical sur lequel tous les renseignements ont été notés. Tous nos patients ont été informés en leur expliquant l’indication, le matériel à utiliser et la préparation du site opératoire avec un antiseptique alcoolique. L’indication principale de la pose a été principalement une chimiothérapie anti-cancéreuse représentée dans le tableau 1. La préparation du site opératoire avant la pose a été faite selon les recommandations en vigueur et le protocole de l’établissement pour toute intervention chirurgicale : hygiène corporelle (douche), épilation (si nécessaire). La pose des chambres à cathéters implantables a été réalisée au bloc opératoire dans les conditions opératoires d’asepsie et sous anesthésie locale à la Lidocaïne 5%. La technique par préférence était un abord par dissection chirurgicale de la veine céphalique (Figure1).

La veine sous clavière, la veine jugulaire interne ou externe étaient aussi utilisées. Les ponctions percutanées étaient essentiellement réalisées au niveau de la sous clavière La présence d’un reflux sanguin veineux et d’un bon passage après injection ont été les critères de la réussite de la pose. La manipulation a tenu compte des 2 risques principaux (thrombotique et infectieux) aux complications redoutables (Figure 2). Une radioscopie au bloc opératoire a été faite selon la disponibilité. Une radiographie thoracique de face montrant l’emplacement du cathéter et de la chambre a été réalisée chez l’ensemble de nos patients (Figure 3). En post-opératoire immédiat, les patients pour la plupart ont été libérés après 6 heures d’observation et ceux ayant un état général altéré ont séjournée pendant au moins 24 heures avant leur transfert à leur service d’origine. L’antibioprophylaxie n’a pas été systématique pour tous les patients.
Résultats
L’âge moyen était de 38,3 ans avec des extrêmes de 16 et 72 ans. Le sexe ratio était de 1.3 en faveur des femmes. La voie d’abord a été chirurgicale dans 83.1 % des cas. Au total 26 patients (36.61%) ont eu un contrôle radioscopique per-opératoire. Le côté droit a été utilisé de préférence dans 58 cas et le côté gauche 13 poses. Les incidents per opératoires ont été sous formes de difficultés de pose dans 6 cas et 2 cas de plaie vasculaire. . La survenue d’hémorragie a nécessité une reprise chirurgicale pour hémostase dans 2 cas (2.8%).Les veines utilisés étaient respectivement la veine céphalique dans 31 cas (42.66%), la jugulaire externe dans 15 cas (21.12%) , la veine sous Clavière dans 12 cas (2.82%) , la veine jugulaire interne dans 13 cas (18.30%). L’échec de pose du cathéter par voie céphalique a été en rapport avec une veine trop grêle (12 cas) ou une impossibilité de progression du cathéter (3 cas). Dans ces cas un abord de la veine jugulaire interne ou externe a été réalisé. En post-opératoire immédiat seuls les patients en mauvais état générale (n=12) ont été hospitalisés pendant au moins 24 heures, la plupart des patients a été libéré après 6 heures d’observation. Les complications à court ou à long terme ont été présentes dans 11 cas (Tableau 2).

L’infection du site était la complication la plus représentée (3cas). Le diagnostic était fait devant la présence de douleurs du site opératoire et la constatation à l’examen clinique de signes locaux d’inflammation. L’ablation du dispositif a été réalisée dans 6 cas dont 3 cas pour fin de chimiothérapie. Le sepsis a été présent chez 3 patients et l’examen bactériologique réalisé sur les dispositifs infectés a permis d’isoler le Staphylocoque aureus dans tous les cas.Le diagnostic de sepsis a été posé devant la présence d’un état fébrile persistante après une ablation du dispositif. L’évolution était favorable pour deux patients avec apyrexie obtenu après deux jours, et pour le troisième patient un choc septique est survenu après 3 jours du diagnostic de sepsis, nécessitant une hospitalisation dans le service de réanimation. L’évolution était favorable après une antibiothérapie administrée pendant 9 jours en réanimation. L’hémorragie par plaie veineuse de la jugulaire interne dans 2 cas a été jugulé après parage de la plaie vasculaire au prolène® et l’hématome sous cutané dans 1 cas par un simple pansement compressif. L’obturation du cathéter dans 2 cas a été jugulée après rinçage à l’héparine diluée au sérum physiologique, et chez 1 patient une nécrose cutanée a conduit en l’ablation du dispositif. La nécrose cutanée a été observée dans un contexte d’extravasation de produit de chimiothérapie. La migration du cathéter chez 1 patient par déconnexion du dispositif a été diagnostiquée lors d’une radiographie du thorax de face. Cette migration a été noté dans la cavité cardiaques droite et l’extraction a été réalisée par voie endo-vasculaire dans un pays voisin compte tenu d’absence de plateau technique. Avec un recul d’une année après la pose du dispositif au total 43 patients (60.56%) sont décédés à cause de l’évolution de la maladie cancéreuse.
Discussion
Le cathéter a chambre implantable est une technique d’abord chirurgical initiée dans les années 1980, elle fût également utilisée par les anesthésistes, cardiologues, puis les radiologues interventionnels qui ont la maitrise de la technique percutanée et du guidage sous imagerie [3]. La chimiothérapie anti-cancéreuse nécessite un abord veineux efficace et pratique et pour cela l’utilisation des chambres implantables permet l’administration d’agents cytotoxiques en accédant au système veineux central d’une façon permanente et prolongé avec préservation du capital veineux périphérique [4]. À chaque perfusion, les médicaments sont injectés directement dans la chambre implantable, à travers la peau. Il reste en place pendant toute la durée du traitement et permet d'avoir une activité physique normale, de se baigner, de voyager, etc. La pose peut être réalisée sous anesthésie locale ou générale selon le choix du chirurgien [4]. La technique de la pose a été débattu par plusieurs auteurs en analysant les inconvénients et les avantages de chacune d’elle, mais la voie chirurgicale est pour la plupart une référence parce qu’elle est facile, efficace, et sécurisé. Elle ne présente pas de contre-indication absolue en dehors de l’infection. La voie percutanée est une alternative permettant l’accès direct au système veineux profond mais cependant elle expose au risque de ponction artérielle et pleurale, ce qui nous a amené dans notre contexte à préférer la voie chirurgicale. Dans la littérature il n’y a pas de différence significative entre les deux techniques. Le taux de complications est de 10 à 13 %, qu’elles soient placées par voie chirurgicale ou par voie percutanée [5]. La préférence du côté droit se fait pour des raisons anatomiques et le choix se fait également en fonction des conditions locales, dans certaines contre-indications nous avons préféré la pose du côté gauche (irradiation préalable, infection ou d’anomalie anatomique). Le cathéter à chambre implantable est fonctionnel aussitôt après la pose. Le traitement peut débuter dès que le chirurgien a vu la radiographie de thorax de contrôle et donné son accord. Quelques critères de bon fonctionnements sont à rechercher : le reflux doit être recherchée systématiquement avant toute utilisation du cathéter, l’injection à la seringue aisée sans aucune contre pression, le débit de perfusion doit être adapté au calibre de l’aiguille utilisée et l’absence de douleur spontanée ou à l’injection au site du boitier ou sur le trajet du cathéter. La toute douleur doit alerter et faire rechercher une complication [6]. Plusieurs complications sont possibles : celles liées au cathéter (section, embole, migration, fausse route, trajet aberrant, thrombose, thrombophlébite) ; liées au boîtier (désinsertion du septum, déconnexion du cathéter, déplacement, retournement du boîtier) ; liés à l’utilisation (Perfusion extraveineuse, Infection, extravasation, nécrose) [7]. Les modes de contamination les plus fréquents sont possibles lors de la pose au moment du geste chirurgical ; des ponctions de la chambre avec migration du germe par voie transcutanée ; de la manipulation des tubulures et des raccords par le personnel soignant. Ces phénomènes sont surveillés par l'équipe médicale. L’hématome post-opératoire ne constitue aucun danger vital pour le patient mais représente un inconfort qui nécessite un traitement médical ou chirurgical en cas d’échec. Cette complication est retrouvée dans 0,9% à 3,6% des cas dans la littérature [6-8]. L’infection représente la principale complication survenue lors de l’utilisation des chambres à cathéters implantables, les germes habituellement retrouvés dans la littérature sont les Staphylococcus aureus et les Staphylocoques coagulase négative. [9]. Nous avons retrouvé un Staphylococcus aureus dans 3 cas et l’infection survient à distance du bloc opératoire ce qui explique qu’elle est plutôt liée à l’utilisation des chambres qui doit se faire avec des précautions d’asepsie rigoureuse seules garantes d’un maintien plus prolongé et permet de diminuer le taux d’infection. Toutes les infections locales ont conduit à l’ablation du dispositif avec mise en route d’un traitement antibiotique probabiliste puis adapté en fonction des résultats bactériologiques. Les infections malgré les précautions surviennent au cours de l’utilisation. La manipulation d’une chambre implantable doit être réalisée par du personnel expérimenté .Certains auteurs ont introduit la notion d’antibiothérapie prophylactique dans un but préventif, mais pour la plupart il n’a pas d’intérêt [9,10]. Les thromboses veineuses profondes représentent la deuxième complication à long terme retrouvée dans la littérature avec une fréquence située entre 1,3% et 6%, mais ces incidences ne reflètent pas la réalité de la présence de thrombose veineuse et c’est seulement les thromboses symptomatiques qui sont diagnostiqué, puisque Balesteri et al [11] retrouve 45% de thromboses incomplètes et 10% de thromboses complètes après une évaluation phlébographique systématique. Aussi 60% des thromboses sur cathéter sont asymptomatiques et ne sont diagnostiquées que par l’échographie doppler systématique. La thrombose est essentiellement due à des dépôts de fibrine avec formation d’un caillot de sang. La prévention primaire n’est pas recommandée, Le traitement curatif repose sur l’utilisation prolongée des héparines de bas poids moléculaires(HBPM) à dose curative, relayée par l’antivitamine K. Notre patient a bien évolué après traitement à l’héparine de bas poids moléculaire (Enoxaparine) pendant 7 jours avec un relai à l’antivitamine K (Coumandine) pendant 2 semaines. Les auteurs utilisent le sérum physiologique uniquement pour le rinçage du cathéter. L’héparinisation dans un but préventif n’a aucun intérêt et elle est abandonnée pour la majorité des auteurs et ne fait l’objet d’aucun consensus. Nous pratiquons un rinçage à l’héparine diluée dans du sérum physiologique et pour tous les cas le reflux sanguin était positif après cette manœuvre. Les hémorragies sont rarement de grande abondance, mais peuvent être graves car survenant chez des patients fragilisés. Si le saignement est lié au point de ponction (artérielle ou veineuse) une compression suffit, en cas de section ou de plaie vasculaire une ligature ou un parage peut être nécessaire. La décision de transfusion est fonction de perte sanguine et de l’état clinique du patient. La migration dans la veine cave supérieure ou dans les cavités cardiaques nécessite toujours une extraction par voie endovasculaire [12]. Dans notre contexte compte tenu du plateau technique le patient a été pris en charge dans d’autres structures de pays voisins. Les chimiothérapies anticancéreuses selon leur potentiel de dommage tissulaire en cas d’extravasation peuvent être représenté par trois niveaux de risque lié à l’extravasation : les médicaments responsables de nécroses sévères dits vésicants exfoliants ; les médicaments responsables d’irritations dits agents inflammatoires et les médicaments n’entraînant pas de réactions sévères dits non irritants. [13]. Le produit responsable de la nécrose cutané observée dans notre étude n’a pas pu être identifié bien qu’elle soit survenue pendant la chimiothérapie. La chimiothérapie ayant été réalisée dans un pays voisins après la pose de la chambre implantable et l’absence de documents médicaux disponibles lors de sa réadmission ne nous a pas permis d’identifier le produit. Les décès au bout d’un an après la pose la chambre ne sont pas dus au geste chirurgical ni au dispositif mais simplement à l’évolution propre de la maladie cancéreuse. Les patients dans les pays à ressource limités sont vus et pris en charge à un stade tardif de maladie. Aucune durée maximale d’utilisation de la chambre implantable n’est à ce jour recommandée, toutefois, il est conseillé de retirer la chambre et le cathéter à la fin du traitement, ou en cas d’effet indésirable (infection, thrombose) [14]. Ce retrait est un acte chirurgical le plus souvent sous anesthésie locale.
Conclusion
La pose d’une chambre à cathéter implantable a amélioré la prise en charge des patients cancéreux. Le respect du capital veineux sur indication d’injections itératives et prolongées, le confort du patient et les complications infectieuses bien moindre à long terme font de la chambre implantable un outil thérapeutique anticancéreux incontournable. L’abord chirurgicale nous semble être la technique de pose la plus facile avec moins de contre-indications. Lors des manipulations, les principes d’asepsie doivent être scrupuleusement respectés afin de diminuer le taux de complications lors de son utilisation.