Evènement thromboembolique veineuse (ETV) sévères révélatrices d’une COVID-19 à propos d’une observation

Mamadou Diakité, Cardiologue, service de cardiologie, Centre-Hospitalier Universitaire-Point ‘’G’’.  Téléphone : (+223) 74196750 - (+223) 60007400,  Email : diakitemamadoua@yahoo.fr

Introduction

L’infection à « Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 » (SARS-CoV-2) ou COVID-19, est une maladie complexe à plusieurs visages, qui fait intervenir des phases : virale, inflammatoire et thrombotique [1]. Bien que le tableau respiratoire causé soit au premier plan ; des manifestations extra-pulmonaires ont été observées, notamment au niveau du système vasculaire [2]. En effet, une incidence anormalement élevée d’événements thromboemboliques veineux (ETEV) a été observé, en particulier chez les patients souffrant des formes les plus sévères et hospitalisés en réanimation [3]. De plus, leur survenue au cours de la COVID-19 aggrave le pronostic des patients [4]. Nous rapportons chez le sujet jeune une forme clinique inhabituelle à révélation foudroyante sur le système cardio-respiratoire.

Observation :

HD âgée de 39 ans, multi geste avec trois enfants vivants et un décédé, patiente sous contraceptif oestroprogestatif depuis deux ans. Elle a subitement présenté nuitamment une détresse respiratoire, pour laquelle elle nous consulte en urgence. Poids= 102 Kg, Taille=178 cm ; indice de masse corporelle (IMC)= 31,6 Kg/m² tours de taille (TT)= 107cm. L’examen clinique trouve : une patiente anxieuse, polypnéique à 32 cycles par minute, avec signes de lutte respiratoire, un pouls à 115 bpm, une TA : 160/120 mm Hg, une température à 37°8C et une saturation en oxygène du sang périphérique (SapO₂) à 80% à l’air ambiant qui passe sous oxygène haute concentration 12 litres/min à 88%. Les conjonctives sont normo-colorées. L’examen physique retrouve à l’auscultation cardio-pulmonaire, des bruits du cœur rapides et assourdis sans bruits sur ajoutés et des poumons libres de râles. Par ailleurs on note une absence de signes d’insuffisance cardiaque périphériques et le signe de Homans est négatif.

Au total : Syndrome d’insuffisance respiratoire aigüe avec fébricule chez une jeune dame obèse sous COP.

Devant ce tableau nous avons pensé à un cœur pulmonaire aigue dont l’étiologie pourrait être une embolie pulmonaire (EP) vu le score de probabilité clinique pré test développé aux urgences (trie des patients aux urgences) et les D-dimères.

Parallèlement à ce raisonnement clinique le bilan recommandé en urgence (si accessible) a comme résultat :

Devant ces images et le contexte, la patiente a bénéficié immédiatement (à l’admission) d’un test RT-PCR (reverse transcriptase chain reaction) réalisée par écouvillonnage oropharingien qui est revenue négative

Et L’Echographie cardiaque trouve une dilatation du ventricule droit et une hypertension artérielle pulmonaire à 50 mm Hg

Pour le traitement durant son séjour hospitalier : elle a bénéficié en dehors de l’oxygénothérapie à haute concentration (12 litres/min), d’un apport de soluté isotonique  de serum salé (1500 ml/24h) ; de l’énoxaparine à dose curative (soit 200UI/Kg /J repartis en 2 injections S/C) Methyl - prednisolone 1 mg/kg en 2 prises administrés en IV et cela pendant 5 jours. Elle a reçu de l’azythromicine per os 500mgx2/j.

Après 5 jours, l’évolution était marquée au plan respiratoire par une amélioration avec une baisse de la fréquence respiratoire et des besoins en oxygène, au plan hémodynamique par une stabilité et au plan biologique, par la disparition de l’hyperleucocytose et la baisse remarquable des CRP. Elle est mise sortante sous anticoagulant : rivaroxaban 15 mgx2/j pendant 15 jours puis 20 mg/j et une lettre adressée à la consultation gynécologique en vue de revoir la méthode contraceptive.

Discussion

Vu le contexte de pandémie à corona virus, même en absence de symptomatologie de précession de l’évènement. Nous avons considéré la COVID-19 devant la fièvre, un syndrome inflammatoire biologique ; des images caractéristiques de pneumonie COVID-19 ; toute fois la patiente n’avait pas symptômes d’appel au préalable et la RT-PCR réalisée est revenue négative. Cela explique la non obtention du transfert de la patiente au service de prise en charge COVID-19.  A postériori nous avons pu confirmer l’infection à SRAS-CoV-2 par le test sérologique d’IgG par ELISA montrant une réaction positive (forte réactivité avec l’antigène du SRAS-Cov2).

Les formes asymptomatiques et/ou présymptomatiques de la COVID-19[5] varient selon les études de 6, 4 à 12,6%. Notre patiente jusqu’à la survenue de sa détresse respiratoire objet de sa consultation à nos urgences pourrait être considéré comme une forme présymptomatique. Toute fois le test RT PCR pratiqué par voie oropharyngée est revenu négatif : en sachant que cette méthode peut ne pas déceler jusqu’à 40% des cas [6]. De plus certain cas cliniques décrie de thrombose sur COVID-19 démontrent qu’elles peuvent être des manifestations tardives de l’infection resté inapparente avec une RT-PCR négative mais le présence d’anticorps anti SRAS-CoV2 [7,8,9]. Cependant il est possible que ce soit l’événement thromboembolique qui permette la découverte de l’infection à SRAS CoV2 [9].

 Les complications respiratoires et cardio-vasculaires sont des alternatives diagnostiques potentiellement mortelles chez les patients atteints de COVID-19[10]. Ces derniers présentent souvent des symptômes respiratoires se chevauchant largement avec la présentation clinique d'une EP aiguë.  Il est donc important de savoir évoquer le diagnostic d'EP aiguë chez un patient atteint de COVID-19 devant toute détresse respiratoire d’aggravation brutale, l’apparition de signes évocateurs ou en cas de signes de thrombose veineuse profonde [11].Toute fois nous n’avions pas trouvé de signes cliniques en faveur d’une thrombo-phlébite à l’examen clinique (pas d’œdèmes aux membres inférieurs, pas d’induration sur un trajet veineux aux membre inférieurs et la dorsiflexion  de la plante des pieds à la recherche de signe de Homans était négatif). Une revue de la littérature montre que la plupart des auteurs ont également fait le même constat chez les cas de thrombose veineuse des membres inférieurs sur COVID-19 [12]. En revanche le Doppler veineux des membres inférieurs a objectivé une thrombose subtotale de la veine fémorale commune à la veine poplitée gauche avec présence de deux thrombi flottants dans la fémorale profonde. Le critère diagnostic de la thrombose veineuse profonde est la compressibilité incomplète de la veine, ce qui indique la présence d'un caillot [13] ; nous avons tenu à reproduire cette technique (figure3)

Le dosage des D-dimères [14] chez les patients atteints de COVID-19 est toujours conseillé dans la mesure où ce sont des marqueurs pronostiques, significativement augmentés chez les patients développant une forme sévère de Covid-19 nécessitant l’hospitalisation en réanimation ou entraînant le décès [15]. Ce dosage s’imposait à nous en urgence et va nous révéler un taux supérieur à 9 fois la normale. La combinaison de la symptomatologie et des résultats des examens (cliniques, biochimiques, biomarqueurs figure1) y compris les facteurs prédisposants chez notre patiente (obésité, COP) nous a conduit à la réalisation de l’angio TDM pulmonaire (figure2). Dans les recommandations, l'angio TDM pulmonaire multi-barrette est la méthode de choix pour l'imagerie pulmonaire vasculaire chez les patients suspectés d'EP. Il permet une visualisation adéquate des artères pulmonaires jusqu'au niveau sous-segmentaire [16]. Par ailleurs la TDM pulmonaire nous a permis de faire le diagnostic d’association à la pneumonie COVID typique (figure 2) (plages de verre dépoli bilatérales, périphériques sous-pleurales, postérieures et basales).

Conclusion : Notre observation est la preuve que la maladie à corona virus est polymorphe et multi systémique. Les ETEV sont de primun movens ; bien que sous-jacent évoluait une pneumonie COVID typique au stade asymptomatique à présymptomatique. Le défi que cela pose est à la fois, le mode opératoire quant au diagnostic et à la prise en charge. D’où la nécessité d’une équipe multidisciplinaire collaborative.

Conflit d’intérêt : Le Auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt en lien à cette publication.

Remerciement : A travers ce récit nous rendons hommage à la patiente qui est par la suite décédée quelques 3 mois après son exéat de l’hôpital alors qu’elle était en plein activité, mort subite ? Elle avait donné tous son consentement pour la divulgation de son cas.

Nos remerciements vont à l’endroit de tout le personnel des services de Cardiologie, de Maladies infectieuses et Tropicales et de l’imagerie médicale du CHU Point G.

Enfin nous remercions les collaborateurs de l’UCRC ‘’University Center for Clinical Research Center’’ pour avoir rendu possible de façon rétrospective le test sérologique IgG du SRAS-CoV-2 chez la patiente.