Études des anomalies de l’hémostase chez les patients atteints de COVID-19 hospitalisés à l’unité de réanimation du centre de traitement des épidémies

Mamady DIAKITE, Tel : (+224) 622472867, Email : Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser., ORCID : Orcid.org/0000-0002-3130-9815

Introduction

Depuis décembre 2019, des cas de pneumonies liés à un nouveau coronavirus ont été signalés en Chine. Ce coronavirus appelé SARS-Cov-2, provoque une maladie appelée COVID-19 (Corona Virus Disease of 2019). Il s’agit d’une maladie infectieuse émergente de type zoonose virale. Le 11 mars 2020, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a déclaré la COVID-19 comme étant une pandémie [1,2].

Le spectre clinique de l'infection par le SRAS-CoV-2 semble être large, englobant une infection asymptomatique, une légère maladie des voies respiratoires supérieures, une pneumonie virale grave avec insuffisance respiratoire, une complication extra pulmonaire et voir même un décès [3].

Une grande proportion des patients atteints de la COVID-19 développent des troubles de la coagulation plus ou moins sévères, secondaires à l’infection par le SARS-CoV-2. L’hémorragie étant très rare, les évènements thromboemboliques veineux (Thrombose veineuse, Embolie pulmonaire) et artériels (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébrale ischémique) constituent l’expression clinique majeur [4].

Sur le plan biologique, les premières anomalies décrites sont une élévation très marquée des D-dimères (DDi) et une thrombopénie plutôt modérée, corrélées à un risque plus important d’admission en réanimation et un taux de décès plus important. D’autres anomalies de l’hémostase sont rapportées, de manières moins constantes voire contradictoires, et leurs implications pronostiques plus discutées (allongement du TCA et baisse du TP/INR) [1].

En 2020, une étude multicentrique réalisée en Asie, Amérique et Europe, avait trouvé que près de 15% des malades atteints de COVID-19 et plus de 70% de forme grave présentaient des anomalies de la coagulation [1].

En chine, Huang et Coll [5] rapportaient un taux de D-dimères plus élevés chez les patients admis aux soins intensifs (moyenne : 2.400 μg/l [extrêmes : 600-14.400]) par rapport aux autres patients (500 μg/l [300-800]).

En Hollande, Une étude portant sur 184 patients hospitalisés en USI (unité de soins intensifs) a révélée  57 cas (31%) d’évènements thromboemboliques et  23 décès (13%) malgré une thromboprophylaxie  à dose standard [6].

En France, Helms et coll [8] rapportent sur une cohorte prospective de 150 patients COVID-19 admis en unité de soins intensifs (USI) pour syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) une incidence globale de MTEV (Maladie Thrombo-Embolique Veineuse) de 18%.

En Guinée, depuis la notification du 1^er cas de COVID-19 le 12 mars 2020, nous ne disposons d’aucune donnée sur la prévalence et les types d’anomalies de l’hémostase chez les patients atteints de COVID-19 dans notre contexte, d’où le choix de ce présent thème de recherche.

L’objectif de cette étude est de contribuer à étudier les anomalies de l’hémostase au cours de la COVID-19 en Guinée par la description des types retrouvés.

Secondairement, nous avons voulu :

• Déterminer la fréquence des anomalies de l’hémostase chez les patients atteints de COVID-19 hospitalisés à l’Unité de Réanimation du Centre de Traitement des Epidémies (CT-Epi) de Donka.
• Décrire les principales anomalies de l’hémostase chez les patients atteints de COVID-19 hospitalisés à l’Unité de Réanimation du Centre de traitement des épidémies (CT-Epi) de Donka.
• Comparer les paramètres de l’hémostase des patients atteints de COVID-19 décédés et survivants hospitalisés à l’Unité de Réanimation du CT-Epi de Donka.

Matériel et méthodes 

Il s’agissait d’une étude rétrospective, de type descriptif et analytique. Elle a été conduite dans l’unité de réanimation du Centre de Traitement des Epidémies (CT-Epi) de Donka du 1er Aout 2020 au 31 janvier 2021 (soit 06 mois). En Guinée, c’est l’unité de référence dans la prise en charge des cas sévères de COVID-19. Elle a pour vocation d’assurer les soins des patients et la recherche.

Nous avons inclus tous les dossiers des patients sans distinction d’âge, de sexe ou de provenance. Il s’agissait de tout cas confirmé de COVID-19 par la RT-PCR admis à l’unité de réanimation du CT-Epi de Donka. La réalisation du bilan d’hémostase de routine (TP, TCA, INR, D-dimères, Fibrinogène, Plaquettes) était le principal critère d’inclusion.

Nous avons procédé à un recrutement exhaustif de tous les dossiers de patients répondant à nos critères de sélections à travers les dossiers médicaux.

La détresse respiratoire était évaluée à l'admission par le score de Brescia qui apprécie la gravité de la maladie respiratoire des patients atteints de la COVID-19. Il utilise des critères cliniques pour évaluer les patients non intubés, assignant un score de 0 à 4, à raison d'un point pour chacun des quatre critères suivants :

• Patient dyspnéique ou incapable de prononcer une phrase complète au repos ou pendant une activité physique minimale ;
• Fréquence respiratoire > 22 respirations/min ;
• PaO2 < 65 mmHg ou SpO2 < 90 % ;
• Aggravation significative de l'imagerie (radiographie, scanner) thoraciques.

Le risque thromboembolique a été évalué à l’admission par le Score du Groupe d’Intérêt en Hémostase Péri opératoire (GIHP) de la Société Française d’Anesthésie-Réanimation (SFAR), avec le Groupe Français d’études sur l’Hémostase et la Thrombose (GFHT) qui stratifie les patients COVID-19 selon 4 niveaux de risque thromboembolique pour une anticoagulation optimale :

• Risque faible : patient non hospitalisé avec IMC < 30 Kg/m² sans FDR surajouté.
• Risque intermédiaire : IMC < 30 Kg/m² avec ou sans FDR surajouté, sans nécessité d’OHND ni de ventilation artificielle.
• Risque élevé :
  • IMC < 30 kg/m² avec ou sans FDR surajouté, sous ONHD ou ventilation artificielle.
  • IMC > 30 kg/m² sans FDR surajouté.
  • IMC > 30 kg/m² avec FDR surajouté, sans nécessité d’OHND ni de ventilation artificielle.
• Risque très élevé :
  • IMC > 30 kg/m² avec FDR surajouté, sous ONHD ou ventilation artificielle.
  • ECMO (veino-veineuse ou veino-artérielle).
  • Thromboses de cathéter itératives ou inhabituelles.
  • Thromboses de filtre d’épuration extra-rénale.
  • Syndrome inflammatoire marqué et/ou hypercoagulabilité (par ex : fibrinogène > 8 g/L ou D-Dimères > 3 µg/ml ou 3000 ng/ml).

Les données ont été saisies et analysées grâce au logiciel Epi info version 7.2.4. Nous avons utilisé le test de Student pour la comparaison des variables quantitatives continues (comparaison de médian). Un p-value inférieur à 0,05 a été considéré comme significatif.

Considérations éthiques : Nous avons exploité les données de patients sans interaction directe. La collecte a été faite de façon rétrospective et anonyme. Les résultats obtenus ont été utilisés dans un but purement scientifique pour le bénéfice des patients.  Les données recueillies ont été exploitées dans le strict respect de la confidentialité.

Résultats

Sur 207 patients hospitalisés, 72 avaient un dossier complet et des bilans d’hémostase exploitables. Parmi eux, 83% présentaient au moins une anomalie de l’hémostase.

Par rapport aux variables socio démographiques les patients étaient de sexe masculin dans 66,6 % des cas, avec un sexe-ratio de 2. Les fonctionnaires, représentaient 68,1 % des cas, suivie des ménagères (13,9 %) et des commerçants (5,5 %). Les patients résidaient à Donka dans 81,9 % des cas, siège du centre de traitement, contre 18,1 % venant de l’intérieur du pays. Il s’agissait des groupes ethniques africains dans 87,3 % des cas. Les patients avec un âge supérieure ou égal à 60 ans représentaient 58,33% de la population étudiée. Cinquante un (51) patients présentaient au moins une comorbidité comme l’hypertension artérielle et le diabète qui étaient rapportés respectivement chez 53% et 38% des patients.

Parmi nos enquêtés 48 (66,67%) présentaient une augmentation des D-dimères et 12 (16,67%) une thrombopénie.  Sur 33 patients ayant réalisé le TP/INR, 18 (55,54%) avaient présenté un TP abaissé avec augmentation de l’INR. A l’évaluation du risque d’évènement thromboembolique, 29 (40,28%) avaient un risque très élevé et 27 (37,50%) un risque élevé. Au cours de l’hospitalisation 04 de nos enquêté ont présenté des complications hémorragiques. Nous avons trouvé un lien statistiquement significatif entre l’augmentation des D-dimères et la diminution des plaquettes par rapport à l’évolution avec des P-value à 0,0032 et 0,0002.

Par rapport à l’issus du traitement 58% des patients sont guéris, 27% décédés et 15% ont été transférés dans une autre structure sanitaire (voir Tableau I : Répartition des patients selon l’évaluation clinique à l'illustration 1).

Discussion

Dans le but de contribuer à la compréhension des anomalies de l’hémostase chez les patients atteints de COVID-19, nous avons mené une étude rétrospective, de type descriptif et analytique.

Malgré les limites observées dans la réalisation, notamment le remplissage incomplet de certains dossiers médicaux, le plateau technique paraclinique insuffisant limitant ainsi la réalisation de certains examens (le Fibrinogène, le Temps de céphaline avec activateur, l’angioscanner, l’échographie doppler…) décisif pour le diagnostic des évènements thromboemboliques et hémorragiques, elle reste cependant la première dans le contexte guinéen.

La fréquence des anomalies de l’hémostase observée dans notre étude, est supérieure à celui de Sakka et coll. [8] qui ont rapporté une fréquence de 21%. Cette différence pourrait se justifier par le mode de recrutement ou par l’effectif, qui diffèrent selon les études.

La tranche d’âge la plus représentée était celle supérieur à 60 ans. F. A. Klok et Coll. [7] au Pays-Bas, ont trouvé un âge moyen de 64 ± 12 ans. Tang et Coll. [10] à Wuhan, en Chine ont rapporté un âge moyen de 54,1 ± 16ans. Les patients avec un âge avancé ont une réponse immunitaire probablement plus faible. Par conséquent, ils sont plus susceptibles de développer les formes grave de la maladie [10]

Dans notre série, le niveau 2 (43%) et le niveau 3 (33%) ont été les plus représentés lors la répartition des patients en fonction de la gravité de la maladie respiratoire selon le score de Brescia. Aux Etats-Unis, en Illinois, Rodriguez-Nava et coll. [11]  avaient trouvé une prédominance du  Niveau 1 (26,83 %), suivi du Niveau 2 et 3 avec un pourcentage commun de 23, 32. Ceci pourrait s’expliquer par le fait que leur population d’étude comprend tous les patients atteints de COVID-19 hospitalisés, y compris ceux qui ne sont pas en USI donc ne présentant pas les formes sévères de la maladie.

A l’admission, sans avoir évalué l’incidence, la plupart de nos patients avait un risque très élevé d’embolie pulmonaire et de thrombose veineuse profonde selon la proposition du GFHT et GIHP. Helms et coll. [7] ; Klok et coll. [6]; Ren et coll. [12] ont respectivement observé une incidence de complications thromboemboliques de 18% ; 40% et 85%. La plupart des études s’accordent sur le fait que les formes sévères de la COVID-19 s’accompagnent d’un état pro inflammatoire, pouvant enclencher le processus de coagulation [13,14].

Les complications hémorragiques retrouvé dans notre étude, ont été rapporté a des proportions similaires par Shah et Coll. [15] en Angleterre qui ont trouvé un taux de saignement globale de 8%.

Parmi les patients ayant bénéficiés d’une exploration du TP, plus de la moitié présentait un TP bas. Panigada et Coll. [16] en Italie qui ont rapporté 23% de TP bas et différent de celui de Helms et Coll. [7] qui ont trouvé un TP médian de 84%. Une diminution modérée du TP dans les formes sévères de la COVID-19 rapporté dans la littérature expliquerait ce résultat.

La majorité de nos patients avaient un résultat des D-dimères augmenté. Notre résultat est superposable à ceux de El Aidaoui et Coll. [17] au Maroc qui ont trouvé des D-Dimères élevés chez 85% des patients en USI et Helms et Coll. [7] en France qui ont trouvé un taux médian des D-Dimères à 2270 µg/l.

Ce résultats confortent les données de la littérature qui stipule qu’une élévation très marquée des D-dimères est corrélée à un risque plus important d’admission en réanimation[18].

Plus d’un quart de nos enquêtés présentaient une thrombocytopénie à l’admission. Notre résultat est superposable à celui de Wan et Coll. [19] en chine qui ont trouvé 17,09% et inférieur à celui de Kim et Coll. [20] en Corée qui ont trouvé 53,6% de thrombocytopénie. Ce résultat s’expliquerait par une vaste consommation des plaquettes secondaire à l’activation plaquettaire, la présence d’anticorps anti plaquettaire et/ou la perturbation de l’hématopoïèse secondaire a l’infection par le SARS Cov-2 [21].

Pour la prise en charge des anomalies de l’hémostase, presque la totalité de nos patients ont bénéficiés d’une anticoagulation à base d’Héparine de Bas Poids Moléculaire (HBPM) à dose préventive ou curative. Ishan et Coll. [22] a New York, aux USA ont rapporté 23 % d’anticoagulation à base d’HBPM à dose prophylactique. Bien qu’il n’existe pas de protocole thérapeutique standard et consensuel, la plupart des pays s’accordent sur l’utilisation systématique d’héparine de bas poids moléculaire ou d’héparine non fractionnée chez tous les patients atteints de COVID-19 sévère [14,23–24].

Concernant la comparaison des résultats des paramètres de l’hémostase chez les survivants et les décédés, les patients décédés avaient les D-dimères significativement plus élevé (p-value : 0,0032) et les plaquettes plus bas (p-value : 0,0002). Berenguer et Coll. [25] ont rapporté un lien statistiquement significativement entre l’augmentation des D-dimères et la diminution des plaquettes par rapport au décès avec des p-value respectifs de 0,001 et 0,002.

Conclusion

Au terme de cette étude nous avons retenu le fait que les anomalies de l’hémostase sont fréquentes chez les patients atteints de COVID-19 hospitalisés à l’Unité de réanimation. Elle nous a permis de constater une prédominance des sujets âgés majoritairement de sexe masculin et ayant au moins une comorbidité. Aussi les évaluations cliniques et paracliniques du risque d’évènements thrombotiques ont mis en évidence, un risque très élevé de survenue d’évènement thromboembolique chez les patients atteints de COVID-19. La prise en charge reposait principalement sur l’utilisation des HBPM (Héparine de Bas Poids Moléculaire) à dose curative et l’évolution était favorable dans la plupart des cas.

Malgré les limites, nous avons pu décrire le profil de l’hémostase des patients atteints de COVID-19 grave. Ces paramètres de l’hémostase fournissent une contribution essentielle à la prise de décision et aux soins de la COVID-19.

Des études similaires à grande échelle incluant beaucoup plus de paramètre d’hémostase associé à l’imagerie sont nécessaires pour soutenir nos constats.

Les auteurs n’expriment aucun conflit d’intérêt